Τις πρώτες της εκτιμήσεις για τη σιδηροδρομική τραγωδία στα Τέμπη παρουσίασε το πρωί της Παρασκευής η πενταμελής ανεξάρτητη επιτροπή διερεύνησης του δυστυχήματος που αποτελείται από πραγματογνώμονες οι οποίοι έχουν οριστεί από οικογένειες θυμάτων.
Η επιτροπή αποτελείται από τους κ.κ. Γιώργο Βλασσόπουλο, Φαίδωνα Καραϊωσηφίδη, Κώστα Λακαφώση, Βασίλη Παπαδόπουλο και Γιώργο Περιβολιώτη. Πρόκειται για πρόσωπα με διαφορετικές ειδικότητες που σκοπό έχουν να φωτίσουν όλα τα σκοτεινά σημεία της τραγωδίας και να καταλήξουν στο «τις πταίει;» για το πολύνεκρο δυστύχημα.
Έτσι, έπειτα από την αυτοψία που πραγματοποίησαν τα μέλη της επιτροπής στο σημείο της σύγκρουσης των δύο αμαξοστοιχιών, αλλά και από την ανάλυση των στοιχείων που έχουν συλλεχθεί μέχρι στιγμής, προέκυψαν τα παρακάτω ευρήματα:
Διαφαίνονται πολύ σοβαρά διαχρονικά και συστημικά προβλήματα σε ολόκληρο τον οργανισμό του ΟΣΕ και της ΤΡΑΙΝΟΣΕ/Hellenic Train με κοινό σημείο την έλλειψη ή μη τήρηση συγκεκριμένων διαδικασιών όπως: μη τυποποιημένη ασύρματη επικοινωνία μεταξύ σταθμών-συρμών, μη τυποποιημένη εκτέλεση διαδικασιών κυκλοφορίας συρμών, μη τυποποιημένη εκπαίδευση με συγκεκριμένα σχέδια μαθήματος στην πρακτική εκπαίδευση των νέων σταθμαρχών, ελλιπής διαδικασία αξιολογήσεων και πιστοποιήσεων, ελλείψεις σε θέματα risk management και Crew Resource Management (CRM).
Για την επικοινωνία μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, ο ερευνητής κ. Βλασσόπουλος, εξήγησε πως η φρασεολογία είναι πάρα πολύ βασική για την ομαλή διεξαγωγή των δρομολογίων. «Όταν δεν γινεται σωστά η επικοινωνία δημιουργούνται προβλήματα. Εδώ ακούσαμε μικρά ονόματα, “φύγε”, “έλα”, είναι απαράδεκτα αυτά. «Ο ένας άπο τους δύο που μιλούν υποτίθεται ότι πριν μια εβδομάδα έχει τελειώσει την εκπαίδευσή του. Είναι αδιανόητο για έναν άνθρωπο που έχει τελειώσει πριν μια βδομάδα την εκπαίδευση να μιλάει με αυτόν τον τρόπο. Αν η φρασεολογία ήταν σωστή και τυποποιημένη και ο μηχανοδηγός είχε απαντήσει ότι έχει κατανοήσει είναι πολύ πιθανό να μην είχε γίνει τίποτα».
Παράλληλα, ο κ. Βλασσόπουλος τόνισε πως θα έπρεπε να υπάρχει Checklist. Δηλαδή λίστα με τις ενέργειες που θα έπρεπε να γίνουν. «Εδώ κάποια πράγματα δεν έγιναν. Κάποιοι λειτουργούν όπως θυμούνται χωρίς συγκεκριμένη λίστα με τις ενέργειες που πρέπει να γίνουν. Κάτι λοιπόν δεν πάει καλά με την εκπαίδευση των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών» πρόσθεσε.
Παρατηρήθηκαν σοβαρές ελλείψεις στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας ανάμεσα σε σταθμαρχεία και συρμούς οι οποίες θέτουν σε κίνδυνο την ασφάλεια των μεταφορών (ρύθμιση κυκλοφορίας με ανεπαρκές σύστημα VHF FM simplex με γνωστά κενά στην κάλυψη, σύστημα GSM-R με καθυστερήσεις στην υλοποίηση και περιορισμένης καταλληλότητας για ρύθμιση κυκλοφορίας).
Όσον αφορά στο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας, οι ερευνητές ανέφεραν πως είναι ανεπαρκές, καθώς σε πολλά σημεία της διαδρομής δεν υπάρχει σήμα, προσθέτοντας πως κανονικά θα έπρεπε να υπάρχουν δύο συστήματα επικοινωνίας. Και το σύστημα VHF και το σύστημα GSM-R.
Αναφέρονται καθυστερήσεις στην υλοποίηση των έργων για συστήματα ETCS και τηλεδιοίκησης.
Αναφορικά με τα συστήματα ασφαλείας, το μέλος της επιτροπής Γιώργος Περιβολιώτης τόνισε πως η έλλειψη αυτόματων συστημάτων ασφαλείας ήταν αυτή που τελικά προκάλεσε το δυστύχημα. «Αν είχαμε αυτόματα συστήματα δεν θα γινόταν το δυστύχημα γιατί τα δύο τρένα δεν θα έμπαιναν ποτέ στην ίδια γραμμή» ξεκαθάρισε.
Παρατηρούνται αδικαιολόγητα μεγάλα χρονικά διαστήματα επισκευής υφιστάμενων συστημάτων ζωτικών για την ασφάλεια της κυκλοφορίας (Πίνακας Κυκλοφορίας – Φωτόσημο).
Δεν έχει γίνει εκπόνηση μελέτης επικινδυνότητας/ασφάλειας λειτουργίας.
Υπάρχουν κενά της σχετικής νομοθεσίας σε ζητήματα πυρασφάλειας και πυροπροστασίας.
Όσον αφορά στην πυρασφάλεια και στην πυροπροστασία, τα μέλη της επιτροπής τόνισαν πως δεν υφίσταται σχετική νομοθεσία με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν σχετικά συστήματα ασφαλείας. Ενδεικτικό είναι άλλωστε το γεγονός πως στο τρένο δεν υπήρχε καν φωτιστικό ασφαλείας προκειμένου οι επιβάτες να βλέπουν και να έχουν τη δυνατότητα να εξέλθουν από το βαγόνι.
Χρήζει περαιτέρω διερεύνησης η μη φυσιολογική και αναμενόμενη εικόνα ανάφλεξης μεγάλης ποσότητας άγνωστης καύσιμης ύλης που εκτιμάται ότι σχετίζεται με την εξέλιξη της φωτιάς που ακολούθησε σε συγκεκριμένα βαγόνια της επιβατικής αμαξοστοιχίας.
Ειδικά για τη μεγάλη ανάφλεξη που συνέβη μετά τη σύγκρουση των αμαξοστοιχιών, ο κ. Κώστας Λακαφώσης ανέφερε πως ακόμη η επιτροπή δεν έχει καταλήξει από τι προήλθε, προσθέτοντας πως γίνεται έρευνα τόσο για το τι υπήρχε μέσα στην αμαξοστοιχία όσο και για το τι υπήρχε έξω από αυτή.
«Δεν ξέρουμε αν πρόκειται για κάτι που υπήρχε στον συρμό ή ήταν απέξω. Εμείς τα ερευνούμε όλα. Ακόμα και το αν ήταν κάτι κατασκευαστικά λάθος ή τι μπορεί να μεταφερόταν. Αυτό που ακούστηκε πως η πυρκαγιά προήλθε από το ηλεκτρικό τόξο δεν ισχύει» ανέφερε χαρακτηριστικά.
Παράλληλα, εκτός από τα αρχικά ευρήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, η επιτροπή προχώρησε και σε συστάσεις ασφαλείας προς τον ΟΣΕ, την Hellenic Train και τις κανονιστικές και νομοθετικές Αρχές.